紫外发散｜以家庭为中心的中国性别肯定照护

原文：Zhou, Xiaogao. 2024. “Care in Transition: Global Norms, Transnational Adaptation, and Family-Centered Gender-Affirming Care in China.” Social Science & Medicine 344:116658. doi: 10.1016/j.socscimed.2024.116658.

作者：Xiaogao Zhou, Department of Sociology, The University of Chicago

翻译：马路天使

校对：tommy、Keling

排版：tommy、柚子、阿多

** 感谢作者授权翻译，翻译的准确性由译者负责。 **

** 摘要 **

近年来， ** 跨儿医疗（trans medicine） ** 逐渐转向 ** 性别肯定照护（gender-affirming care）【1】 ** ，主要协助跨性别者找到安全有效的方式以支持其性别认同。通过制定照护标准、临床指南和分类系统，国际专家确立了全球规范，并对下游产生了深远的影响。然而，本土的医疗照护提供者对这些新兴规范的回应方式尚未得到深入探讨。基于在临床实践、相关会议的民族志研究，以及对30名医疗照护提供者的深度访谈，本文认为，在中国，伴随着医疗照护提供者在“良好”跨儿医疗的全球理念与本地医疗体系的限制间努力平衡， ** 一种以家庭为中心的性别肯定照护模式已经出现 ** 。尽管国际标准有助 于医疗照护提供 者采取一种较少病理化、较少二元化的照护理念， ** 在应对本地社会和制度的挑战方面，这些标准提供的实际指导却十分有限 ** 。在缺乏法律和制度支持的情况下，医疗照护提供者越来越依赖家庭成员的参与来缓解医疗纠纷风险。这种依赖表现为两种形式： ** 限制性把关（restrictive gatekeeping） ** ，即根据家庭成员的态度和医疗照护提供者对跨性别成年人能否过上“正常生活”的评估，决定是否延迟或者拒绝提供照护；以及 ** 情感性把关（affective gatekeeping） ** ，即通过心理支持和性别多元教育将家庭成员纳入照护角色。这些研究结果展示了全球规范与本地医疗系统之间的互动是如何既能减轻、又能再生产（reproduce）获取照护的阻碍的，从而丰富了全球健康领域的社会学研究。

【1】译注：由于 “care” 在英文中本身涵涵多重含义，中文社群目前对 “gender affirming care” 的翻译尚未完全统一，常见用法包括“性别肯定护理”“性别肯定照护”“性别肯定医疗”“性别肯定医疗照护”“性别肯定健康照护”等。本文综合参照了国内社群的不同译法， 也兼顾表述的流畅度，最终采用“性别肯定照护”作为统一译名，意在强调对跨性别个体身心需求的回应与支持，同时兼顾医疗需求、日常照料、管束限制的多重面向。由于具体语境中对“care”的意义的侧重有所不同，在实际使用时仍可能存在不同说法。

** 关键词 **

全球规范；性别肯定照护医疗把关；跨性别与性别多元人群；中国

** 1.引言 **

** 自2016年首个跨性别序列医疗团队成立以来，越来越多的中国医疗照护提供者开始协助跨性别者应对烦躁与困扰。 ** TA们提供了包括心理咨询、性别社会过渡、激素治疗、声音调整、面部整形和性别肯定手术在内的广泛照护选项（Lu et al., 2022）。这一新兴领域与国际专家所说的“性别肯定照护”（Epstein, 2021; Riggs et al., 2019）理念相符，旨在支持跨性别人群以安全有效的方式肯定自己的性别认同。这种模式的核心原则是知情同意，即医疗照护提供者向跨性别者提供有关风险和收益的信息，从而使得TA们能自主地基于这些信息做出决策（Coleman et al., 2022; Shuster, 2019）。

性别肯定照护在中国的发展反映了“良好”跨儿医疗的定义在全球范围内更广泛的转变。国际专家力图将社会因素和人权因素纳入性别肯定照护的医学框架，并通过国际分类系统、照护标准和临床指南来实现这一框架（Epstein, 2021; Hanssmann, 2023; Riggs et al., 2019）。 这些跨性别健康照护的新理念，预计将对健康政策和照护提供方式产生深远的“下游影响（downstream consequences）”（Epstein, 2022）。然而，与这些以个体为中心、基于权利的、面向新兴全球规范的路径相比，大多数中国的医疗照护提供者在性别肯定照护决策中更倾向于让家庭参与，即使面对跨性别成年人也是如此。通过研究中国以家庭为中心的性别肯定照护，本文探讨了性别肯定照护适应中国医疗体系的过程。 ** 具体来说，我探讨的问题是：本土医疗照护提供者如何正确应对关于“良好”照护的新兴全球规范？ **

基于对性别肯定照护专家团队和专业会议的参与式观察，以及对30位医疗照护提供者的深入访谈，本文认为 ** 医疗照护提供者们重塑了关于性别肯定照护的全球规范，使之与本地医疗体系的限制相适应 ** 。在接纳了跨儿医疗的非病理化和非二元化观点的同时， 囿于法律和制度支持有限，医疗照护提供者们还必须面对来自不支持跨儿的家庭成员的医疗纠纷风险。为了减少这些风险，医疗照护提供者在照护过程中寻求家庭成员的参与和意见，TA们采用了两种策略： ** 一是限制性把关 ** ，即有时根据家庭成员的态度，以及对跨儿个体过上“正常生活”——一个强调生产性的生活轨迹的概念（shuster, 2021；Spade, 2015）——的能力的评估，来限制或拒绝提供照护； ** 二是情感性把关 ** ，即医疗照护提供者利用自己的专业权威和情感劳动来说服家庭成员也成为某种照护者。通过提供心理支持和性别多元教育，医疗照护提供者协 调家庭成员对跨儿个体照顾、管理和控制的方式。这些实践促成了一种以家庭为中心的性别肯定照护模式。在这种 模式中， ** 医疗照护提供者、家庭成员和跨性别者本人之间的协商，成为性别肯定照护的核心“第一步” ** 。

以家庭为中心的性别肯定照护揭示了本土医疗照护行业如何重塑对新兴全球规范的适应，尤其是当医疗照护提供者需要应对相互冲突的社会和制度需求时。“良好”的跨儿医疗的全球规范既包括医学因素也涉及社会因素，它们受到西欧和北美社会的文化、政治和法律环境的影响(Coleman et al., 2022; Riggs et al., 2019)。 ** 然而，这些规范有时并未充分考虑到医疗照护提供者所面临的本土条件。 ** ** 这些研究结果强调 ** ** 了 ** ** 跨性别医疗的新实践在跨国适应过程中如何无意中创造了新的健康不平等形式 ** ，从而与本期特刊的征稿相呼应。正如我所展示的，全球北方制定的规范影响了中国照护行业新实践的发展，扩展了跨儿个体可获得的医疗服务。然而，这一过程在吸纳特定文化背景下产生的社会价值观并试图将其应用于不同文化背景时，也引发了冲突 。因此，这项研究通过展示地方进程如何使以个人为中心、以权利为基础和以知情同意为前提的跨儿医疗方法标准化、全球化的努力变得复杂，从而为全球健康社会学作出了贡献。

图为WPATH跨性别和多元性别人群健康照护指南第八版（SOC-8）简体中文封面

** 1.1作为全球卫生项目的跨性别医学 **

近年来，跨性别医学经历了两个显著的转变。 ** 第一个是朝着承认跨性别人群的性别认同和社会身份的转变 ** ** ，这标志着与早期更加家长式和医疗化框架的分离 ** （Plemons, 2017） 。 这一转变促成了多学科照护模式的出现，该照护模式以协助跨儿探索最能支持其性别化的自我的照护选项为中心（Meadow, 2018; Shuster, 2021）。 ** 第二个转变涉及跨性别人群、医疗照护提供者和专家之间不断发展的动态关系。 ** 跨儿的具身化专业知识越来越被认可，使得TA们能够作为非专业专家参与标准化过程（Gill-Peterson, 2018; Hanssmann, 2023; Spade, 2006）。

伴随这些转变的是旨在促进性健康和跨性别健康照护中的社区参与的全球倡议（Epstein, 2022; Waidzunas, 2013）。国际专家通过医疗标准、临床指南和分类系统将性别肯定照护制度化。这些倡议反映了一种跨国方法，考虑了医疗标准化对不平等、人权和医疗伦理等问题的社会影响（Epstein, 2022; Hanssmann, 2023; Riggs et al., 2019）。一个显著的例子是世界卫生组织最新的《国际疾病分类》（ICD-11），它使用“性别不符”作为一个较少病理化的诊断类别。倡导者将性别肯定照护的制度化视为“全球健康平等的机会”（Epstein, 2021; Lo 和 Horton, 2016）。与这些观点一致，世界跨性别健康专业协会（WPATH）发布的《照护标准》（SOC-8）也采取了措施来应对性别肯定照护应用中的本地变化，通过概述原则以“确保尊重人群并确保可获取适当且优质的医疗服务”（Coleman et al., 2022:S17）。

** 尽管已有丰富的研究揭示了知识政治如何改变全球健康体制，但本土医疗系统对这些变化的响应仍不甚清楚。 ** 以往研究表明，全球健康体制塑造了全球南方的干预方法、治疗方式、研究重点和医疗服务（Carrillo, 2002; Harris, 2017; Vijayakumar, 2021）。例如，全球跨儿健康研究对HIV的关注，可能会边缘化其它跨性别健康关键领域的本土知识生产，加剧医疗不确定性，并使跨儿健康面临的挑战被忽视（Farber, 2023）。基于这些洞察，本文检视了“下游”过程，特别是从医疗照护提供者的视角看全球规范适应本地健康基础设施的情况。正如我所示，医疗照护提供者为了应对全球规范和本土条件之间的张力所采用的把关实践，既扩大了医疗服务的可及性，也无意中再生产了健康不平等。

** 1.2跨性别照护与中国的家庭医疗参与 **

** 尽管中文文献中充满了性别非常规实践的描述（Chiang, 2018），但“变性人”作为一个社会类别在引入性别肯定手术后才逐渐明晰。 ** 1983年，北京的一支整形外科团队为一名跨性别女性实施了首例性别肯定手术（Ruan et al., 1989）。1989年，这一进程得到进一步推进，“易性症”诊断被纳入《中国精神障碍分类与诊断标准》（CCMD）， ** 其中的标准和建议大量参考ICD-10 ** （Zhang and Tong, 2006）。在1990年代，随着更多的外科医生在上海尝试性别肯定手术，关于“变性手术”的报道开始出现在国家媒体上（Jun, 2010; Zhou and Liu, 2023）。

政策制定者和利益相关方越来越担心性别肯定手术可能引发“社会管理危机”。TA们担心这可能会削弱国家通过性别在法律执行、官僚部门和婚姻法等国家机器中管理、分类和监视公民的能力（Zhou and Liu, 2023）。 ** 虽然中国公安部在2002年要求进行性别肯定手术才能进行法定性别变更，但直到2009年，（原）卫生部才发布了第一个也是唯一一个关于性别肯定手术的制度性国家标准。 ** 该规定自颁布以来已成为其它性别肯定照护程序的参考点。然而，跨性别医疗保健仍然难以获得：它被排除于公共和私人健康保险之外，且医疗照护提供者主要集中在数个主要的大型城市。

该规定以一些方式塑造了跨性别医疗的格局：首先，它使 ** 一种精神病学把关模式成为制度 ** ，要求跨性别个体在获取进一步的性别肯定照护之前接受评估和诊断。 ** 其次，该规定限定了执行性别肯定手术的资格仅限于三级医院 ** ，主要是公共或国有医院；这使得国家监管机构能够淘汰那些被怀疑优先考虑经济利益而不是执行国家规定的私营医疗机构（Zhou and Liu, 2023）。

** 该标准最初为寻求手术者设定了严格的合格条件。 ** 申请人必须年满20岁，未婚，在（性别）过渡后被确认为异性恋，并且需要将其手术计划告知直系亲属。随着时间的推移，其中一些条件已经被修改。2017年和2022年的更新显著放宽了几项限制，包括取消了异性恋要求，将年龄限制降低到18岁，并取消了胸部男性化/女性化手术（也称为top surgery）的限制。此外，标准除“易性症”（transsexual）诊断外，还包括了国际公认的术语，如“性别烦躁”（gender dysphoria）和“性别不符”（gender incongruence）。 ** 然而，手术前告知直系亲属的要求仍然存在。 ** 作为由国家卫生部门发布的国家标准，该文件对医疗机构具有法律约束力（联合国开发计划署，2018）。 ** 因此，未通知（寻求手术者的）家庭就进行手术可能会导致法律后果。尽管自2022年以来，该标准仅规范生殖器手术（也称为bottom surgeries），但它对于跨性别医疗保健中的家庭决策至关重要。 ** 例如，在中国首个跨性别医疗保健专家共识中，“重要亲属（如家长或在婚配偶）知情”被列为开始成人性别肯定激素治疗的先决条件（Lu et al., 2022:9）。

在中国，尽管2010年以来国家法规更加支持患者的知情同意权， ** 但是家庭参与照护长期以来一直很普遍 ** （Bian, 2015; Fan, 1997）。这种实践植根于将家庭视为基本社会单元的新儒家文化传统（Tsai, 2008），也反映了后社会主义医疗改革之后制度和结构格局的变化（Ma, 2014; Yao, 2017）。 ** 随着国家财政在医疗领域撤退，公立医院虽然在医疗保健服务提供中仍然占据主导地位，但不得不自筹资金。 ** 然而，继续限制着医疗保健服务的定价。因此，医疗保健提供者迫于压力，通过 ** 过度排班、过度处方、甚至接受患者或制药公司的礼物或回扣等做法 ** ，为自己和所在医院创造经济效益（Chan and Yao, 2018; Fu et al., 2023; Yao, 2017）。 ** 这些做法侵蚀了医疗保健提供者和患者之间的信任，是医疗纠纷（医闹）的部分成因——这是患者或其家庭成员对医疗保健提供者的破坏性或暴力行为（Huang, 2021; Tu, 2014）。 ** 在极端情况下，这些医疗纠纷可能导致医疗专业人员受到身体伤害甚至死亡（Huang, 2021; Yao, 2017）。为了降低此类纠纷的可能性，医疗保健提供者采取了防御性医疗措施，包括让家庭成员参与照护决策（Yao，2016）。家庭成员作为共同决策者的参与在终末期疾病、女性生殖保健和严重精神疾病等领域尤为常见（Ma,2014; Mei and Tu,2021；Zou and Wallis，2022）。

家庭在医疗保健中的参与反映了该文章（Ma, 2020b, 2020a）中所描述的 ** “生物政治家长制” ** 。在这种制度下，国家和医疗保健提供者把被视为威胁社会秩序的人群的照护、控制和管理委托给家庭成员。性别肯定手术的国家规定反映了维护本质主义的性/性别体系的努力（Zhou and Liu, 2023）。然而，通过适应以个体为中心的、基于权利的全球规范，医疗保健提供者改变了这种生物政治秩序： ** TA们强调，在放松对非常规性别和性的控制时，跨性别个体能够依从于一种有生产力的生活。 ** 通过这种方式，生物政治家长制既受到了质疑，又得到了维护。

** 2.研究方法 **

本研究是一个更大的多中心混合方法定性研究的一部分，该项目研究中国跨性别医疗照护的发展。从2022年7月到2023年5月，我在一家大都市医院的性别肯定照护团队观察了300多例临床互动。作为志愿者，我帮助跨性别个体完成入院调查，并向其家庭成员普及关于跨性别身份认同的知识。超过三分之二的来访者在出生时被指派为男性，大多数是18至25岁的年轻成人。 ** 我的位置使我能够观察医疗照护提供者的常规工作以及TA们沟通医疗程序风险和益处的方式。 ** 我记录了向跨性别来访者提供照护的模式，并识别了与典型互动（模式）的任何偏离，然后在休息时间进一步探索。

此外，我参加了八次线上、两次线下（为期数天）的专业会议，以及一些跨儿医疗培训工作坊。我在面对面活动中跟随已知医疗照护提供者，以观察非正式的对话和交流。我将有趣的对话记在心里，同时尽可能留下语音备忘录和现场笔记。

** 最后，我对三十位医疗照护提供者进行了深入访谈。 ** 利用我的人际网络中的联系人、社区汇集的医疗资源和跨性别活动人士的推荐，我联系了医疗照护提供者。经过六个月的观察，这些访谈提供对日常照护实践的洞察。访谈在医疗照护提供者的工作场所（n=25）进行，或者通过视频会议（n=4）或电子邮件（n=1）进行，持续时间从30到90分钟不等。应参与者要求，有两次访谈没有录音。

本研究中采访的医疗照护提供者有着多元的背景，包括临床心理学家（n=2）、精神科医生（n=6）、外科医生（n=10）、内分泌科医生（n=2）、妇科医生（n=1）、泌尿科医生（n=1）、社会工作者（n=1）、心理治疗师（n=2）和照护协调员（n=2）。也包括有在临床环境中与跨性别人群合作经验的医学生（n=3）。约半数参与者（n=14）自我认同为女性，其余为男性（n=16）。根据TA们的职称，TA们被分类为职业早期（n=9）、职业中期（n=7）和资深（n=7）。

** 在分析定性数据时，我采用了溯因法（abductive approach） ** ，重点关注叙述与临床实践之间的不一致（Tavory and Timmermans, 2014）。民族志观察帮助从多个数据源进行三角验证，特别是当医疗照护提供者的叙述与其临床实践相矛盾时。这种方法帮助我们区分了支持性别肯定照护模式与把关行为之间的不同，使我能够分析在实践中重塑性别肯定照护的制度、医学和社会因素。

图为2021全国跨性别健康调研报告封面（来源：北同文化）

** 3.调查结果 **

** 本研究中的所有参与者都意识到跨儿医疗领域的全球性变化。然而，并非国际分类、标准和指南的所有方面都会被整合到临床实践中。 ** 以下我将概述全球规范如何帮助医疗照护提供者减少病理化和二元主义。然后，我将展示这些规范在有限的法律和制度支持下，解决医疗纠纷时的局限性。最后，我将展示医疗照护提供者如何通过两种把关策略，选择以家庭为中心的照护模式。

** 3.1 整合“良好”性别肯定照护的全球理念 **

** 中国性别肯定照护医疗照护提供者的一个显著特点是，TA们有意识地选择用词。 ** TA们不将跨性别人群称为病人，而是使用“来访者”或“跨儿”（trans）这样的术语，后者在中国是一个涵盖各种跨性别身份的总称。这种有意识地使用较少病理化语言的努力，呼应了了Lynne和Enteen（2022）的观察结果：TA们注意到了泰国医疗照护提供者和活动人士的类似做法。一些医疗照护提供者会在交流过程中自我纠正，甚至因为无意中将跨性别人群称为病人而向我道歉。

尽管中国的疾病分类系统仍使用“易性症”作为诊断，这种术语上的转变象征着医疗照护提供者中更广泛的观念改变。 ** 除了三位医疗照护提供者，几乎所有被访者都表示，TA们不再将跨性别视为一种精神障碍。 ** 例如，资深精神科医生廖医生将跨性别描述为一个“正常的社会心理现象”。他进一步解释说：

我不认为跨性别是一种疾病。尽管出于我的专业职责，我还需要做出“易性症”诊断，但作为个人，我认为这是不必要的。这甚至不是一个医疗问题……它和我们曾经将同性恋视为疾病是一样的。跨性别身份认同正处在同样的（去病理化）轨迹上。

廖医生以同性恋的去病理化作为参照， ** 试图将曾经被视为“疾病”的现象，在性别体验的光谱（Meadow, 2018）中重新定义。 ** ** 尽管医院的诊断系统中只有“易性症”的诊断，他会在每位来访者的“易性症”诊断旁边加上“性别不一致”。 ** 像廖医生一样，许多精神科医生和心理学从业者将这些变化视为跨儿医疗的进步。另一位资深精神科医生马医生在课堂上介绍ICD-11中的“性别不一致”分类时评论道：“ ** 这些国际上的变化显示，科学是解放性别和性倾向多元人群的一种方式。 ** ”通过将重新分类视作科学进步，许多医疗照护提供者将ICD-11中对性别多样性的重新分类定位为ta们在临床实践中的所追求的科学进步目标。这种解释与国际专家的目标遥相呼应，即在分类系统、照护标准和临床指南中，将与性别和性取向有关的科学考量与社会规范和伦理关切结合起来（Epstein, 2021）。

** 这些国际标准具有“规范客观性”（regulatory objectivity）（Cambrosio et al., 2006） ** ** ，为临床决策提供了客观的基础。 ** 对中国医疗照护提供者而言，这些文件是制定良好临床决策、实践“前沿医学”的工具包。对于在受训过程中很少接触跨儿医疗的职业早期医疗照护提供者，这一点尤其如此。 ** 大多数职业早期的医疗照护提供者都表示，ta们不得不依赖期刊文章、照护标准、临床指南和跨儿社群来学习跨儿医疗。 ** 孟医生，一位职业早期的外科医生，分享说她对跨儿医学的大部分了解来自国际照护标准和医学期刊。另一位职业早期的外科医生石医生也有类似的经历。当被问及为何选择这些文件时，他解释说：“ ** 国内研究与国外文献相比，已经落后了十年以上。中国还在使用‘易性症’，但国际指南几十年前就超越那个阶段了。 ** ”通过国内（落后）与全球（先进）的二分法，像孟医生和石医生这样的医疗照护提供者将全球北方生产的知识合理化为跨儿医疗的“黄金标准”（Connell et al., 2017）。从这个角度看，性别肯定照护不仅对跨性别人群更有益，也是一种更好的医学科学，迟早会被纳入临床实践中。

除了采取更少病理化的视角看待跨性别人群， ** 许多医疗照护提供者在临床实践中，已经开始超越二元性别模式 ** 。朱医生，一位处于职业中期的精神科医生，告诉我，他曾严格遵循ICD-10的框架，该框架将“渴望作为异性生活并被接受”作为“易性症”的关键诊断标准（World Health Organization, 2004）。然而，随着他积累了更多与跨性别人群的临床经验，他的观点开始转变：

** “易性症”的诊断太狭隘了。许多跨儿并不想要“变性”。 ** 比如，有些人只是不喜欢自己男性化的性特征，但并不想成为女性。TA们只是想摆脱男性化的特征。这就不适合“易性症”的诊断，因为TA们不想成为异性。 ** 在这些情况下， ** ** 我发现像“性别不一致”或“性别烦躁”这样的术语更贴切。 **

朱医生的陈述展示了一种更具拓展性的理解跨性别身份的方式。尽管现有的诊断工具围绕二元性别模式， 新兴的诊断标准让医疗照护提供者看到跨性别身份的多样性。 ** 通过承认跨性别人群并不总是想成为“异性”，医疗照护提供者扩展了“易性症”的框架。 **

同样，一些医疗照护提供者依照国际临床指南来理解跨性别社群的多元化医疗需求。王医生，一位资深外科医生，回忆她在2019年开始关注性别肯定手术时的学习过程：

我过去只关注外科技术。我只知道男跨女（MtF）和女跨男（FtM）。但在阅读了加州大学旧金山分校的照护指南后，我了解到像顺性别、跨性别、性别酷儿和非二元等术语。我意识到这些人群也需要激素治疗或声音手术。那时候我就想，“哇，这个领域学问挺多的。”

** 这种反思显示，国际标准已成为医疗照护提供者理解跨性别身份多样性的关键工具。更重要的是，认识到这种多样性有助于医疗照护提供者考虑超越国家规定的性别肯定手术的照护选项，推动形成了一个“大团队”多学科的路径，来满足跨性别人群的多样化照护需求。 **

跨国交流使得医疗照护提供者能够将新的知识和理念引入到TA们的实践中（Harrington & Leonard, 2020; Holdaway et al., 2015）。对于中国的医疗照护提供者来说，性别肯定照护在全球医疗界的制度化和合法化具有深远的意义。处于职业生涯中期的儿科内分泌科医生司医生将跨儿医学描述为他在国外研修期间的“意外收获”。他在欧洲的一家医院看到大量跨性别儿童就诊，这使他相信性别肯定照护会成为中国内分泌学的前沿学科。从这个角度看，性别肯定照护模式代表了国际专家推荐的最佳实践，并得到了声誉卓著的全球健康机构、顶尖医学期刊和专业权威的支持。 ** 因此，追随这些关于“良好”跨儿医疗的全球理想，意味着采取一种较少病理化的方法，并提供多样化的照护选项。 **

图为第五届中国性别肯定医疗论坛合影（来源：本来模样）

** 3.2 实践性别肯定照护的不稳定性 **

全球医疗界对性别肯定照护的认可为中国的医疗照护提供者提供了一个值得追求的模式。这一模式为中国跨性别医学提供了一个契机： ** 超越当前以精神病学和生殖器手术为重点的局限，从而推动一种更具包容性和更少病理化的跨儿医疗方式。 ** 然而，尽管国际指南提供了“最佳实践”的指导，对于本地医疗照护提供者来说，这些指南在如何应对实践性别肯定照护时面临制度和组织挑战方面，能提供的实际指导却十分有限。许多医疗照护提供者对与医疗纠纷相关的社会、制度和组织风险感到担忧。

中国的国家标准提供了从精神病学诊断到性别肯定手术的途径，但 ** 忽略了例如性别肯定激素等其它形式的性别肯定照护 ** 。尽管国际医学文献（Coleman et al., 2022）认可其益处，性别肯定激素的处方在法律上仍然模糊不清。职业生涯中期的内分泌科医生陈医生对于遵循国际标准和临床指南能提供的法律保护表示不确定，特别是考虑到性别肯定激素疗法在中国被视为超使用症。

即使在法律框架更清晰的领域，与国际标准保持一致也充满挑战。资深临床心理学家雷医生，尽管知道ICD-11朝着去病理化方向的变化，但仍坚持遵循《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版（CCMD-3）中的“易性症”诊断标准。他坚持认为，“一切都应基于国内标准，因为我们是在中国。这些（国际）变化除非在中国官方落地，否则就还是学术理念。”制度和组织支持对于采纳国际标准至关重要（Timmermans和Epstein, 2010）。 ** 在不清楚现有制度会如何响应全球规范的情况下，雷医生选择坚持国内标准，尽管他知道这些标准的局限性。 ** 一些医疗照护提供者试图通过建立国内关于性别肯定照护的专家共识来应对这种不确定性（参见Lu et al., 2022，一个例子）。

尽管从法律规定的角度，国内共识可能是有用的（Yao, 2017），但 ** 大量医疗纠纷表现为针对医疗照护提供者和医院的骚扰和干扰 ** （Huang, 2021; Tu, 2014）。医疗照护提供者担心国际和国内指南都无法有效解决这类情况。TA们注意到，性别肯定照护特别容易引发纠纷，并且常常因为不支持性别过渡的家庭成员通过骚扰表达不满而加剧。

** 精神病学把关模式将 ** ** 医疗照护提供者定位为能够鉴别“真正”跨性别身份的专家 ** （Gill-Peterson, 2018; shuster, 2021），心理健康医疗照护提供者则使用各种诊断工具和程序来确立TA们的专业知识（Eyal, 2013）。然而，一些医疗照护提供者质疑这些工具在防止纠纷方面的有效性。资深精神科医生田医生强调了这种不确定性及其潜在风险：

我们依赖心理测试和跨性别人群的主诉做诊断。如果家长认为这些东西不可靠，我们展示不出任何确凿证据。这就是为什么我在做诊断之前，首先要了解家长的态度。这个时代，他们（家长和来访者）还是强势方。如果TA们闹起来，就算TA们没有法律依据，医院也不得不赔偿TA们。

** 缺乏“确凿证据”，特别是生物学指标，使得像田医生这样的医疗照护提供者，在面对持怀疑态度的家庭成员时几乎无力辩护。 ** 性别肯定照护模式鼓励心理健康医疗照护提供者和跨性别人群之间的“信任和透明”（Coleman et al., 2022:S36）。然而，在试图平衡跨性别个体的医疗需求与家庭成员的怀疑或不赞成时，医疗照护提供者发现自己处于困境中。许多医疗照护提供者编写综合生活叙述作为诊断谨慎性的证据， ** 但在与沮丧且情绪化的家庭成员沟通时，还是发现自己处于危险的位置 ** 。

如果医疗纠纷通过非法律渠道产生，医疗照护提供者还担心缺乏组织支持。由于大多数性别肯定医疗照护提供者依赖于TA们工作的公立医院，避免负面宣传的组织压力成为TA们的主要关注点（Chan and Yao, 2018; Jin and Ye, 2021; Yao, 2019）。职业中期外科医生张医生这些年收到过多次投诉。当被问及这些投诉如何影响他时，他回答说：

不可避免的是，有时候一些家长不理解我的工作，甚至质疑和攻击都有……有位来访的爸爸甚至打电话给市政府热线投诉我们的操作和我们医院。他（在投诉里）说得很吓人，指控我们是境外势力，要毒害中国年轻人。这些话可能没什么说服力，但如果这样的投诉变得普遍，我们领导和行政部门就要开始重新审查我们的操作。

这种情况下，医疗照护提供者担心持不支持态度的家庭成员可能会将TA们的不满转向自己。在一个由公立医院主导的医疗系统中，像张医生这样的医疗照护提供者面临管理家庭成员对性别肯定照护的投诉的组织压力。尽管本研究中的医疗照护提供者没有因实践性别肯定照护而被纪律处分或起诉，但TA们描述了来自跨性别来访者的家长和医院系统的双重压力。一位资深外科医生将实践性别肯定照护描述为 ** “在夹缝中生存” ** 。TA们需要为跨性别者提供照护，同时需要减轻可能来自家庭成员的医疗纠纷所带来的组织压力。对医疗纠纷的担忧不仅限于法律或组织层面。 ** 医疗照护提供者还担心来自不支持的家庭成员的虐待和身体暴力。 **

一位精神科医生因出具易性症诊断而被攻击的传言在医疗照护提供者中传播。尽管该精神科医生在访谈中澄清所遭受的攻击与此无关，但他承认遭遇了有攻击性的家庭成员的对峙。这类事件增加了医疗照护提供者对性别肯定照护的固有风险的感知，认为提供照护可能导致严重的法律、组织甚至肉体后果。

图为“我需要家长同意才能做自己”中国跨性别者寻求性别确认医疗程序时遇到的障碍封面（来源：国际特赦组织）

** 3.3实践以家庭为中心的性别肯定照护 **

面对在限制重重的制度框架内实践性别肯定照护的挑战和不确定性，医疗照护提供者发现自己处于一个复杂的灰色地带。为了克服这种不确定性，TA们积极寻求家庭成员在做出诊断、探索照护选项和提供性别肯定治疗中的参与和意见。这种方法使得医疗照护提供者能够和家庭成员在照护和控制上分摊责任，从而减轻了医疗纠纷的风险。

通过以家庭为中心的性别肯定照护，把关不仅表现为一种排斥性的社会实践，即医疗照护提供者控制和限制照护获取（MacKinnon et al., 2020），也表现为一种促进性实践（Buchbinder, 2017），即医疗照护提供者将跨性别人群引导至替代性的照护资源——也就是家庭成员那里。有两种策略特别值得注意：第一种， ** 限制性把关 ** ，涉及医疗照护提供者基于家庭成员的态度限制照护的获取，特别是对于那些被认为不太可能通过医疗干预实现“正常生活”的跨性别个体。第二种， ** 情感性把关 ** ，涉及医疗照护提供者通过其专业权威和在心理支持及性别多元教育上提供的情感劳动，协调家庭成员参与照护。 ** 这些策略共同作用，不仅塑造了谁能获得照护，也塑造了性别肯定照护的目标：培养有生产力的公民。 **

** 3.3.1 限制性把关 **

医疗照护提供者基于家庭成员的态度，使用限制性把关来延迟、阻止或拒绝提供诊断或治疗。对于不同的性别肯定程序和医疗照护提供者，限制性把关的执行情况各不相同。性别肯定手术需要根据现行国家标准严格执行，这些标准要求申请人“提供已告知直系亲属拟行性别重置手术的相关证明” （National Health Commission，2022）。然而， ** 中国三个主要的性别肯定手术照护团队都要求家长的公证声明，实际上迫使跨性别人群不仅要“告知”，还要获得家长同意才能接受手术 ** ** 。 ** 只有家长离异、双亲去世，以及手术申请人超过特定年龄（一家医院的规定是35岁）等特定情况下，医疗照护提供者才会破例。面对限制性把关，许多跨性别者到泰国接受照护（Liu et al., 2020）， TA们 认为泰国的医疗照护提供者更有经验，性别肯定照护的基础设施也更健全（Farber, 2022），而且成人的性别肯定照护不要求家庭参与。

对其它性别肯定照护程序缺乏明确的政策规定，在造成法律层面的不确定性的同时， ** 也意味着医疗照护提供者有更大的灵活性来执行限制性把关。 ** 例如，两个知名的外科团队没有对面部整形执行限制性把关，因为TA们认为这种程序类似于美容。然而，所有精神科医生、临床心理学家和开具性别肯定激素处方的医疗照护提供者都在某种程度上执行限制性把关。这些做法包括在提供诊断或处方前要求家长在场、要求给家长打电话或要求家长签署文件。

使用限制性把关的医疗照护提供者会根据跨性别个体的特征以不同的方式执行这些措施，并将其与跨性别者在性别过渡后 ** “回归正常生活” ** 的能力联系起来。这种“正常生活”能力通常以“TA们展现出具备生产力的生活轨迹”的期望来评估，如与家长建立良好的关系、没有精神困扰、保持良好的学业成绩、稳定就业或实现经济独立。在专业会议和非正式交流中，医疗照护提供者经常引用跨性别来访者回归“正常”生活轨迹的案例作为有效照护的证据。大多数医疗照护提供者认为跨性别者经历的困扰会让跨性别者变得无力，TA们认为，实现“正常生活”意味着，通过性别肯定照护，跨性别者的生活得到改善 ，变得更具生产力。这 样一来， ** 医疗照护提供者将跨儿医疗的监管重点从控制“异常”的性别，转移到培养具有生产力的新自由主义个体上。 **

医疗照护提供者认为回归“正常生活”是性别肯定照护的核心目标。在中国性别医学与泌尿外科学会关于反向性别过渡（detransition）的小组讨论上，学会主席、一位资深外科医生总结道：

“正常生活”所暗示的是，由于困扰和烦躁，跨性别人群无法继续过上有生产力的“正常生活”，并且性别肯定照护应该能治疗负面生活经历。 “正常生活”的提法，类似于美国医疗照护提供者通过强调一系列关于“有价值的、正常的、有生产力的公民的道德律令”来执行医疗把关 （shuster, 2021:168; Spade, 2006）。

** 一些医疗照护提供者通过微妙的线索来判断个体过上“正常生活”的能力。 ** 例如，在一次晚餐时，我问一位职业生涯早期的外科医生，她如何为开具性别肯定激素处方把关。她详细说明道：“有些人一看精神状态就还不错，从眼神就能看出来。有些人看起来很有攻击性，或者话都说不清楚，那我就会要求和ta们的家长聊聊。”使用诸如外貌和言语这样的微妙线索来选择性地执行把关，与医疗照护提供者在实践中应对医疗不确定性时所依赖的“蜘蛛感应”（spidey- sense）（Shuster, 2021）颇为相似。

还有些医疗照护提供者试图通过限制性把关实践来 ** 制度化“正常生活” ** 。例如，资深精神科医生孙医生通常要求跨性别人群与TA们的家长合作，在做出诊断前，从个人、社会和家庭视角列出性别过渡的利弊，制作成一个二维表格。他认为这样的工具鼓励来访者对TA们性别过渡的决定进行“深思熟虑”。同样，职业生涯中期的精神科医生曲医生将和家庭成员的关系作为评估“心理和社会成熟度”的核心指标。当问及社群对她的限制性把关的投诉时，她回答说：

很多（跨性别者）其实是不满的。但如果TA们看到自己的父亲跪在我面前（求我不要提供诊断），TA们又能做什么？TA们能解决这个问题吗？如果连这个都处理不了，术后又怎么可能过上“正常生活”呢？问题在于，这些二十多岁的孩子应对社会歧视和家庭问题的能力还不够，对自己的未来也没有清晰的规划，很多重要的问题都被TA们一笔带过。

通过强调跨性别者在家庭和社会生活中可能面临的挑战，曲医生认为，跨性别者有责任证明自己如何能够实现“正常生活”。在此过程中， ** 医疗照护提供者优先考虑的是自己对“正常生活”的设想——这一设想通常是从年龄稍长的顺性别个体的视角出发——并将其强加于跨性别人群。 **

通过家庭态度实施的限制性把关及其选择性执行，构成了一种机制，帮助医疗照护提供者在实践性别肯定照护时应对风险。那些拥有家庭全力支持并更有可能回归“正常生活”的来访者，被认为不太可能导致医疗纠纷，也更不可能后悔。从这个角度看，其逻辑框架类似于“准备度评估”（readiness evaluation），这是北美性别肯定照护提供者使用的概念，用来排除那些被认为缺乏心理能力进行知情同意、存在心理健康问题或总体上确定性不足的跨性别者（MacKinnon et al., 2020, 2021; shuster, 2019）。然而，与准备度评估不同的是， 中国的医疗照护提供者将评估标准从跨性别来访者扩展到TA们的家庭和其它社会领域，并注重强调生产力。

** 3.3.2 情感性把关 **

情感性把关已成为许多医疗照护提供者的常规实践，其中包括心理支持和性别多元教育，这一过程通常也被称为 ** “劝家长” ** 。一些医疗照护提供者使用限制性把关作为通向情感性把关的过渡，鼓励跨性别来访者出柜并带家长来接受性别多元教育。在临床接触中，一些医疗照护提供者鼓励还没出柜的跨性别来访者未来与家长一起来就诊 ，并表示愿意帮助教育和劝说家长。正如一位医疗照护提供者所说，“如果由我们来解释跨性别身份，会更权威。”通 过这样做，医疗照护提供者可以推迟提供照护，同时利用其专业权威和情感劳动，将家庭成员纳入照护角色之中。

认识到大多数家庭成员对跨性别身份的了解有限，医疗照护提供者看到了一个机会， ** 可以利用TA们的专业知识影响家庭成员对其跨性别亲属的看法 ** 。当被问及他如何与家庭成员沟通时，资深精神科医生黄医生解释说：

我一般先在没有家长在场的情况下问TA们（跨性别者）一些关于经历的基本问题……然后让TA们在测试室做一些（心理测量）评估。这个时候，我再坐下来和家长交流，基本上重复一遍TA们（跨性别者）刚刚告诉我的故事。一般来说，测试完成时的时候，家长就大概理解了孩子正在经历什么。

在这里，医疗照护提供者使用他的专业知识和专业权威，引导家长理解TA们的跨性别孩子 ** 。通过重新叙述困扰、抑郁和焦虑，医疗照护提供者希望通过强调跨性别人群因家庭拒绝而经历的负面情绪来获得家庭成员的共情。 ** 有时，医疗照护提供者会提及预防 ** “糟糕的未来” ** ，如自杀，来强调家庭接纳的重要性（Martin, 2022）。关于跨性别者死亡和苦难的叙事是情感性（affective）的（Hanssmann, 2020; Meadow, 2018），这些叙事有助于将跨性别人群的脆弱转化为其家人成为照护者的积极动力。

性别多元教育是医疗照护提供者将家庭成员整合为照护者的另一种方式。例如，一位外科医生平均花费30分钟来回应家庭成员对孩子的担忧。根据他与家长互动的经验，他的跨学科团队开发了社交媒体内容、远程医疗咨询和回答常见问题的教育手册。手册开篇描述跨性别人群具有正常的心理社会状态，接着是：“一些跨性别人群可能会因为短期或长期难以接受自己的生物学性别特征而发展出焦虑和抑郁。这可能会影响ta们的日常生活和工作，因此医疗干预可能帮助TA们减轻[心理社会]困扰。”在临床接触中， ** 医疗照护提供者使用这种“错误的身体”叙事向家长展示另一种“糟糕的未来”：困扰会阻碍成年孩子成为“生产性公民” ** （shuster, 2021）。通过强调“日常生产生活”面临的挑战，医疗照护提供者将性别肯定照护重新框定为一种治疗跨性别者生产力低的手段。

当医疗照护提供者对性和性别的知识了解有限时，自称为“性别专家”会面临一定挑战（shuster, 2021）。因此，一些医疗照护提供者及其团队也会 ** 引入社工、心理咨询师或患者服务协调员 ** 来提供性别多元教育和心理支持。与跨性别活动家和组织合作，一些医疗照护提供者参加了面向跨性别者及其家庭的社群活动，宣传性别肯定照护相关知识。

通过情感性把关，医疗照护提供者试图引导家庭成员更好地理解、接纳并照护跨性别者 。Ta们希望通过激发情感，转变家庭成员对跨性别身份的认知（Gould, 2009）。从张医生的角度看，这些情感性把关实践具有双重目的：对医疗照护提供者而言， 它们减少了来自不支持的家长的压力；对跨性别来访者而言，它们可以将家庭成员转化为提供经济和社会支持的体系——考虑到跨性别照护缺乏医保覆盖且广泛存在歧视，这些支持至关重要。一群中国外科医生在国际著名医学期刊《柳叶刀》上发表了一封信，倡导“在心理上支持家庭成员”（Xie et al., 2021:97）。 ** 通过强调把关的情感维度，医疗照护提供者重新分配了照护责任，将性别肯定照护的范围扩展到包含家庭成员。 **

图为 PUBLIC OPINION OF TRANSGENDER RIGHTS in China 封面（来源：Williams Institute）

** 4.讨论与结论 **

全球健康倡议不仅塑造了健康干预、研究重点和照护提供（Carrillo, 2002; Farber, 2023; Hanssmann, 2023），也塑造了跨国的政治格局和健康基础设施（Long, 2018; Vijayakumar 2021）。鉴于这些影响，国际专家已将一种跨儿医疗方法制度化，试图将生物医学知识和实践与其社会影响相结合（Epstein, 2021）。因此， 性别肯定照护已成为全球健康项目的组成部分，旨在跨越国界改善跨性别者的照护服务 （Epstein, 2022; Hanssmann, 2023）。 ** 一些建议，如减少病理化和二元化思维，已帮助中国医疗照护提供者超越国家以生殖器手术为中心的模式。 ** 这一转变使基于社会认可的干预措施有了更多正当性，包括性别肯定激素治疗、声音调整和面部手术（Plemons, 2017）。这些照护选项在中国的发展表明， ** 照护服务的范围已经得到扩展，以满足不同跨性别群体的多样化需求。 **

然而，纸面上表述的理想范式往往与实践中的临床实践相背离。 ** 当前的全球规范是基于西欧和北美的社会政治情况和制度结构建立的 ** （Merry, 2006; Riggs et al., 2019）。因此，国际分类系统、照护标准和临床指南中概述的 ** “最佳实践”有时与本地医疗照护提供者所处的医疗系统相冲突 ** 。尽管像WPATH照护标准这样的文件在考虑地方差异性方面取得了显著进步，它们仍然是作为“灵活的全球指南”（Coleman et al., 2022:S31）发挥作用。因此，它们有时忽视了跨国适应的关键方面——即 ** 如何在当地医疗系统的社会和制度性约束中开展工作 ** 。

中国的医疗照护提供者在性别肯定照护中，努力平衡国际标准中的“最佳实践”与医疗纠纷的风险以及有限的法律和制度支持。作为一种务实的解决方案， ** 情感性和限制性把关帮助TA们通过将家庭成员作为性别肯定支持的关键组成部分，来应对医疗系统的不确定性 ** 。医疗照护提供者、家庭成员和国家标准共同展现了中国跨儿医疗的监管功能，反映了国家维持顺性别生物政治秩序的努力（Ma, 2020b; Zhou and Liu, 2023）。同时， ** 医疗照护提供者也通过知情同意、以个体为中心、基于权利的照护的全球规范修改了这一生物政治律令 ** 。通过TA们对“正常生活”的定义，非常规的性别和性倾向变得可以被接受，只要跨性别者成为具有生产能力的社会成员。然而，由于法律认可的性别仍然是由国家由监管和分配的一种资源（Meadow, 2018）， ** 医疗照护提供者对生物政治秩序的修改被限制在特定的社会和临床情 ** ** 境中 ** 。在履行这些职能的过程中，跨儿医疗扮演了两个有时相互竞争的功能： ** 既要遵循国家性别监管的要求，又要拥抱以来访者为中心、注重个体差异的全球医疗规范 ** 。

这些发现通过揭示全球“良好”照护规范在适配本地社会与制度环境时的张力，丰富了关于社会与跨国过程如何建构医疗照护的研究。尽管性别肯定照护的全球规范旨在影响临床实践，但将这些规范纳入医疗实践本质上是社会化的——这表现为医疗照护提供者如何提供照护的一系列决策。医疗照护提供者的决策不仅基于医学考量，还受到社会和制度因素的影响（MacKinnon et al., 2021; shuster, 2019; Sledge, 2019）。通过检视医疗照护提供者对性别肯定照护的理解和实践， 本文展示了在将医疗实践标准化的过程中，融入社会规范价值所面临的社会与制度性挑战。 在当下这样一个“危险时刻”—— ** 跨国政治力量的协调行动正使跨性别者平等权利遭受质疑 ** ，审视更广泛的社会力量如何影响本地医疗照护提供者在应对迫切的社会与制度挑战时的实际经历显得尤为重要。基于此，本文通过展示 ** 即使怀有良好意图的医疗照护提供者也可能无意中维持和再生产TA们试图改变的不平等 ** ，扩展了现有的学术研究。

本文还通过揭示限制性和情感性把关 ** 实践背后的新自由主义假设 ** ，进一步扩展了关于 ** 医疗把关如何再生产健康不平等 ** 的研究。 呼应Spade（2006, 2015）的观点，即跨儿医疗通过将特定类型的跨儿生活视为“可接受的”来强化规范，以家庭为中心的性别肯定照护塑造了跨性别社区内的动态关系。在协调家庭成员参与照护时，医疗照护提供者无意间划定了哪些跨儿生活是“值得肯定的”，而哪些则是“难以为继的”。 对于那些拥有家庭支持、文化资本以及经济能力以获取正式的性别过渡相关照护的少数跨性别者，TA们能够获得的照护范围已大大扩展。“家长党”已成为那些可以轻松获取正式医疗照护的人的代名词。 ** 然而，对于剩下的人而言，以家庭为中心的把关加剧了照护的障碍 ** ：一项全国调查显示，近60%的跨性别受访者将家长的不支持作为进行性别肯定手术的主要障碍（Liu et al., 2020）。这一制度迫使跨性别人群与家庭成员周旋甚至妥协，TA们还可能寻求国外的医疗照护或依赖非正式手段，例如从地下渠道获取激素或接受手术。尽管家庭参与可以成为社会支持和财务支持的重要来源（Coleman et al., 2022）， 但它也可能使跨性别者面临家庭的拒绝、骚扰甚至虐待。 北京同志中心（2023）的报告指出，只有12.1%的父亲和19.3%的母亲对跨性别孩子表示支持。因此， ** 以家庭为中心的把关机制进一步加剧了跨性别者在获取医疗服务时所面临的不平等 ** 。

最后，中国的医疗照护提供者管理在自身面临的不确定性时的策略为我们提供了一个机会 ：去探索超越了法律责任或资源稀缺视角的医学把关机制（Buchbinder, 2017; MacKinnon et al., 2021）。正如我尝试说明的，把关是一个动态过程，嵌入在一系列制度、社会和医学关切的组合中。 ** 在这一过程中，医疗照护提供者和来访者的家庭成员——通常从顺性别异性恋规范的视角出发——共同想象跨性别人群如何才能回归“正常生活”。 ** 未来的研究还可以关注跨性别者如何应对医学把关实践，特别是把关的情感维度，以及对“正常生活”的渴望如何在其它情境中再生产不平等。

** （参考文献请查阅原文，此处从略。） **