Purple Med | 男男性行为者的基础卫生保健

这篇文章以一个病例摘要作为开始，强调了一个常见的临床问题。接下来文章讲述了多种策略以及相关证据，紧接着是一个正式的指导方针综述，最终以作者的临床建议结尾。

一位43岁的男同性恋来到内科诊室进行基础检查。他有一位长期的、未携带人类免疫缺陷病毒（HIV）的性伴侣。他与这位性伴侣不配戴安全套进行肛交。在过去的六个月内，他还与另外两位男性进行了肛交，未一直佩戴安全套。他否认抽烟和吸毒，但是每天都会饮用约含14克纯酒精的酒。这位患者已经接种了甲肝和乙肝疫苗，HIV病毒检测呈现阴性。除此之外他还需要进行哪些检查来降低感染HIV病毒的风险？

临床问题

很多男男性行为者（MSM：men who have sex with men）自我认知为男同性恋。这一特定人群在某些健康状况下，患病风险增加。其中部分健康状况与性行为具有直接关联。HIV感染仍然是男男性行为者最主要的健康问题。在男男性行为人群中，从2009年到2013年，HIV感染率增加了12％，每年都新增接近31000例HIV病毒感染。

美国卫生与公众服务部发起的“全民健康2020活动”目标之一就是“提高女同性恋者、男同性恋者、双性恋者和变性人的健康、安全和生活幸福。”与其它人群一样，男男性行为人群的健康问题受到年龄、人种、民族、受教育程度、经济条件和地理位置的影响。这些因素会进一步影响出柜情况、社会接受程度和受到歧视的倾向性。上述所有因素都会影响患者的生理和心理健康。这些社会心理学因素促使男男性行为者同时具有HIV病毒和其他性传播感染导致的健康问题和心理问题。这篇综述主要探讨对男男性行为者进行基础卫生保健的特殊健康考量。

策略和证据

性生活史

对于男男性行为者，在不了解其同性性行为和同性性吸引历史的情况下，无法提供适宜的卫生保健。对此的讨论需要包括患者性行为的话题（包括性伴侣）以及性认知的话题——患者认为他自己是男同性恋者、双性恋者、异性恋者、变性人还是其他性别或性取向。有些男男性行为者并不认为他们自己是男同性恋。医学研究所建议卫生保健提供者在电子健康档案中收集以及存储患者的性取向和性别认知信息。提供者们应该直接询问患者是否与其他男人发生了性关系。一个涉及男男性行为者的研究显示，只有40％的黑人男性、52％的西班牙语裔白人男性、53％的亚裔男性以及81％的非西班牙语裔白人男性曾与他们的卫生保健提供者探讨过他们的性生活。（在新英格兰医学杂志官网上，这篇文章补充材料的表格S1里面有一系列建议和指南，包括如何以符合当地文化习惯的方式询问患者相关病史）

为了向患者提供针对HIV和其他性传播疾病感染风险的咨询，卫生保健提供者们应该首先询问性行为的类型（比如：口交，肛交和舔肛）和在这些性行为中是否使用了安全套。在这些人中，肛交被插入方感染HIV病毒的风险最大（若性伴侣是HIV感染者，每次性行为的感染风险约为1.43％），几乎是肛交插入方感染风险的十倍（若性伴侣是HIV感染者，每次性行为的感染风险约为0.16％）。对于进行口交的男性，尽管这一概率事实上难以量化，但可以预计感染风险也会极大降低。肛交时一直使用安全套相比未一直使用安全套，可以降低70％的HIV感染风险。提供者们应该询问那些没有使用安全套发生性关系的男性，是与单一、确认未感染HIV的性伴侣发生性行为，还是有多个性伴侣，以及此过程中是否涉及饮酒和吸毒。

性传播疾病感染

卫生服务提供者们应该询问患者是否具有直肠、咽喉和尿道中发生性传播感染的症状和迹象，并且让患者进行相应的诊断测试。对于疑似直肠感染的患者，应着重询问患者是否有肛门疼痛以及排便困难（直肠炎患者的典型症状）。如果患者存在这些症状，应利用直肠拭子和核酸扩增试验，立即检查患者是否感染了梅毒、淋病奈瑟氏菌和沙眼衣原体。我们已经可以阐明沙眼衣原体导致直肠炎的致病机理。对于感染了沙眼衣原体的直肠炎患者，应立即进行针对淋巴肉芽肿（L1，L2，L3型血清型沙眼衣原体）的治疗。如果在直肠指检中发现存在可以触知的淋巴结肿大或者出现肛门出血现象，应该用肛门镜检查术来确认患者是否患有肛门尖锐湿疣、肛裂、肛瘘、痔疮和肛门癌（少见）。

即使没有表现出任何病症，对于那些性行为频繁的男男性行为者，我们仍然建议他们每年进行一次性传播疾病的筛查。对于那些高危患者，检查频率应提高到每年两次。筛查包括利用血清检测来筛查HIV和梅毒的感染情况，检查口腔、直肠、尿道的淋病奈瑟氏菌和沙眼衣原体的感染情况。与尿道感染不同，直肠的淋病和沙眼衣原体感染通常是没有临床症状的。

可通过注射疫苗预防的疾病

男男性行为者感染数个疾病的风险都有所增加，而这些疾病可以通过注射疫苗进行预防。乙型肝炎病毒通过血液、性接触和分娩传播。美国疾病控制与预防中心（CDC）建议之前未接种疫苗且感染风险较高的成年人，尤其是男男性行为者，补接种疫苗。尽管如此，仍然有很多人没有接种乙型肝炎疫苗，容易受到感染。我们应该检查未接受乙肝疫苗注射的男男性行为者乙型肝炎病毒感染的情况，对于那些乙肝病毒表面抗原、表面抗体检查结果为阴性的人，应立刻注射乙肝疫苗。美国疾病控制与预防中心建议在血清检测时注射第一针疫苗。除了那些免疫功能受到抑制的人，其他人在注射疫苗后不必再进行血清检测。

甲型肝炎病毒通过粪口接触传播。男男性行为者如果存在舔肛等性行为，感染甲肝病毒的风险将会增加。在这一人群中曾经有过暴发式的甲肝病毒感染情况。那些未有接种甲肝疫苗记录，且在血清检测中没有甲肝病毒免疫能力的男男性行为者应及时注射甲肝病毒疫苗。美国疾病控制与预防中心建议在血清检测时注射第一针疫苗，且注射疫苗后不需要再进行血清检测。

在男男性行为者中，也出现过流行性脑脊髓膜炎感染的暴发情况。与普通人群相比，男男性行为者人群更容易在口咽部位出现脑膜炎奈瑟式球菌的定植。但由于缺少人口水平的数据，我们难以确认这一人群感染脑膜炎的风险是否增加。美国免疫实践咨询委员会最新发布的指南中，没有将男男性行为者人群计入感染脑膜炎的高危人群，也没有建议公众例行性接种脑膜炎疫苗。尽管如此，很多地方性的健康组织都推荐男男性行为者接种脑膜炎疫苗，尤其是那些住在病情暴发地或者在暴发地旅行的男性来说，出于谨慎考虑，更应该接种脑膜炎疫苗。

肛门感染高危种类的人乳头瘤病毒（HPV）会导致肛门癌，致病机理与宫颈癌类似。男男性行为者患肛门癌的概率是异性恋男性的30倍。一个以未感染HIV病毒的年轻男同性恋作为研究对象，以无效对照剂作为对照组的随机实验发现，四价HPV疫苗可以降低HPV病毒持续感染肛周和发生相关上皮内瘤样病变的风险。上皮内瘤样病变进一步恶化就会发展为肛门癌。在另一项研究中，研究者发现无论年轻的男男性行为者是否感染HIV病毒，疫苗都可以起效。美国免疫实践咨询委员会建议不足26岁的男男性行为者都例行性接种HPV疫苗。近日，美国食品药品监督管理局通过了对九价HPV疫苗的审核，并认为九价疫苗优于四价疫苗，因为九价疫苗相比四价疫苗提供的保护范围更大。年龄超过26岁的男男性行为者注射疫苗的效果缺乏具体数据，但是这一年龄组接种疫苗的安全性和免疫原性已经得到确认。尽管疫苗也会对他们有益处，但是考虑到接种的花费，以及随着年龄增加，感染高传染性HPV病毒的概率也会增加的事实，最终未将这一人群列入例行性接种的范围。

HIV预防

我们应该每年为男男性行为者提供一次或者两次对于HIV感染情况的例行检查。及早诊断病情对于尽快开始抗逆转录病毒治疗十分重要，不仅惠及个人健康，也可以降低将HIV病毒传染给性伴侣的风险。对于那些HIV感染高危的男男性行为者，应该考虑接触病毒前预防和接触病毒后预防作为降低感染风险综合性策略的一部分。接触病毒前预防包括让尚未感染HIV病毒的男性服用抗逆转录病毒的药物来预防感染。对于那些性伴侣已经感染了HIV的男性、近期感染梅毒或淋病奈瑟式菌或沙眼衣原体的男性、有大量性伴侣的男性、未佩戴安全套进行过肛交的男性、从事过性服务行业的男性，美国食品药品监督管理局建议他们采取接触病毒前预防措施。其中，作为肛交被插入方，与多位性伴侣不佩戴安全套进行肛交的男性受到HIV病毒感染的风险最高。如果已经感染了HIV病毒的性伴侣正在接受抗逆转录病毒的治疗，并且已经抑制了血浆中HIV的RNA含量，那么他传播HIV病毒的可能性会大大降低。

2012年，美国食品药品监督管理局通过了使用固定剂量的恩曲他滨替诺福韦酯片来进行接触病毒前预防。一项以无效对照剂作为对照组的随机实验表明，每天坚持恩曲他滨替诺福韦酯片这一用药方案，尽管按照药物浓度衡量，受试的男男性行为者未始终坚持用药，但是依然可以将感染HIV-1的概率降低42％。临床试验发现，坚持治疗对获得良好的接触病毒前预防效果至关重要，而如果坚持比例较低，效果就会十分微弱。美国疾病控制与预防中心等都提供了指南来帮助临床医生们，让他们可以支持患者坚持进行接触病毒前预防。

随后，又有两个以无效对照剂为对照组的随机实验显示，男男性行为者每天服用恩曲他滨替诺福韦酯片或者只在需要的时候服用，可以减少86％感染I型HIV病毒的风险。只在需要的时候服药意味着受试者在性生活前2小时到24小时间服用两片药，在接下来的两天里每天服用一片药，平均每个月服药14片。在这两个实验中，研究人员都招募了近期曾经不佩戴安全套进行肛交的男性作为受试者，并且在对照组中观察到了非常高的HIV病毒感染概率（分别是8.9和6.6每100个患者年）。成本效益分析支持在高危人群（预计每年HIV感染率超过2％的人群）中采用接触病毒前预防，这一人群中的有效性会超过50％。这两项实验都符合这两个标准。

表格2综述了接触病毒前需要进行的预防措施和推荐的后续步骤。对接触病毒前预防潜在应用的讨论应该包括用药相关的风险（比如肾功能不全，骨密度不足）以及在多种情况下HIV传染的风险。

另一个可选择的预防HIV感染的方法是接触病毒后预防。这一策略包括在一次高风险的暴露后迅速（72小时内，最好24小时内）使用抗逆转录病毒的药物（比如恩曲他滨替诺福韦酯片和雷特格韦），同时进行HIV检测。治疗应该持续28天。随机的临床试验没有提供治疗效率的数据。国际指南里面有一条普遍公认的准则，向与确认感染HIV病毒或感染情况未知的性伴侣进行无保护肛交的男性，提供接触病毒后预防。我们应该讨论按照时间顺序计划好接触病毒后预防的步骤，因为随着暴露在病毒前和抗逆转录病毒用药开始之间的时间增加，接触病毒后预防的效率逐渐降低。接触病毒后预防应该应用于有单次高风险暴露的患者，而接触病毒前预防适用于持续暴露或者有多次接触病毒经历的患者。

饮酒、吸毒和吸烟情况的筛查

一个总结了25个有关女同性恋、男同性恋和双性恋人群的研究的荟萃分析表明，这些人群抑郁、焦虑、酒精依赖的风险显著高于异性恋人群。对此现象的解释是，侮辱和社会地位低导致的慢性的压力可能会增加患有这些疾病的风险。男男性行为者应该定期筛查酒精和毒品的使用情况（表格1）。他们也比异性恋男性更倾向于抽烟，因此应该定期询问抽烟情况，在需要的时候向他们提供已经在更大范围人群中被证实有用的戒烟策略。

丙型肝炎病毒的传播

尽管绝大部分丙型肝炎病毒（HCV）的传播通过使用注射药物时被污染的血液进行，但是丙型肝炎也会在男男性行为者中间传播，尤其是那些与多位性伴侣进行无保护肛交的男性更易患病。感染丙肝病毒的男男性行为者多半是HIV感染者。美国疾病控制与预防中心建议在患HIV的男性定期进行丙肝病毒的检查，并且建议对所有出生在1945－1965年间的人，在接触HIV病毒前预防开始前进行一次丙肝病毒检测。美国肝病研究学会、美国传染病学会和国际抗病毒协会美国分会发布了指南，指出对于会接触丙肝病毒有持续感染风险的人，应该定期检查是否感染。

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不确定的领域

接触HIV病毒前预防的最佳用处仍存在争议。根据美国零售药房的数据进行分析，针对接触病毒前预防的新药方数量自2014年以来急速增加。很多卫生保健的提供者不愿意为接触病毒前预防开药方以及保险的缺乏、保险覆盖种类的限制，都阻碍了接触病毒前预防的广泛应用。其中一个主要的忧虑是接触病毒前预防可能导致高风险的性行为变得更为频繁，这可能抵消接触病毒前预防带来的益处。尽管可以佐证这一观点的数据有限，但是一个针对接触病毒前预防的随机、开放实验显示在积极治疗组中，性传播的细菌感染比例并没有增高，也反馈自己进行了高风险行为的比例也没有增高。有极少数感染了HIV病毒且同时在进行接触病毒前预防的人，表现出了对抗逆转录病毒的抗性。目前正在进行对接触病毒前预防的替代性试剂的研发，调查包括与肾脏、骨骼毒性无关的试剂和长效的注射试剂，以避免每天都需要用药。

我们尚不清楚在男男性行为者中对肛门癌的筛查结果是否可靠。在这一人群中，发生肛门癌的概率是每100000病人年35例，而在感染了HIV病毒的男男性行为者中，这个概率还要翻倍。在引进针对宫颈癌的筛查之前，发生宫颈癌的概率，与肛门癌的概率类似，甚至更低。预防肛门癌的策略与预防宫颈癌类似，包括了细胞学分析、高通量肛门镜指导下的活检和可以识别肛门癌前病变的技术。针对肛门癌前病变的治疗可以降低肛门癌的风险。如果卫生保健的提供者们接受过培训具备完成这些步骤的能力，应该为男男性行为者们进行筛查。但患者应该了解这些针对肛门癌的诊断性步骤和癌前治疗都有相应的风险，包括肛门疼痛和出血等，并且尚未有高质量数据证明筛查降低了肛门癌的风险。我们正在进行一个与这些筛查有关的随机临床试验。

指南

美国疾病控制与预防中心提供了为男男性行为者进行性传播疾病筛查的指南，也发布了接触病毒前预防对HIV感染的应用建议。美国免疫实践咨询委员会发布了对男男性行为者注射疫苗的建议，包括了对26岁及以下的男性常规注射HPV疫苗，以及针对甲型肝炎和乙型肝炎病毒的常规疫苗注射。这篇文章中包含的所有推荐都与这些指南一致。

结论和建议

在病例摘要中提到的患者有一位HIV阴性的长期性伴侣，但他近期与HIV血清状态未知的性伴侣进行了肛交，并且未一直使用安全套。为了可以向男男性行为者们提供建议来减少HIV感染的风险，获得患者详细的性生活史（包括性行为的类型和是否使用安全套、使用频率等）就十分重要。这些患者也应该得到接触病毒前治疗风险和益处的咨询服务。对于那些决定使用恩曲他滨替诺福韦酯片进行接触病毒前治疗的患者，应该向他们强调坚持治疗的重要性。病例摘要中的患者应该在1个月内返回接受临床资讯和HIV病毒检测，并且在之后的每个季度都应该接受评估。我们同时应该监控患者的肾功能，每年至少检查两次性传播疾病的感染情况。在之后的每一次随访中，我们都应该重新评估他的性生活，强调减少风险的措施，包括持续使用安全套。我们也应该与患者讨论肛门癌的筛查和注射疫苗降低HPV病毒和脑膜炎球菌病感染的几率。但是我们也会解释目前仍然缺乏数据来支持这些干扰手段。

PURPLE

清华大学
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